? 3-2000Together against cancer  
  Вместе против рака  
На главную страницу Новости Наш журнал О нашей организации Наш адрес  

 

Диагностика и лечение

БОЛЬ
(лечение хронической боли у онкологических больных)

    Боль - вечный спутник человечества, поэтому борьбе с ней медики во все времена уделяли много внимания. Именно, учитывая глобальное значение этой проблемы, а также далеко не всегда удовлетворительные результаты борьбы с болью, было создано международное общество по изучению боли, регулярно проводятся конгрессы. У онкологических больных боль - один из наиболее широко распространенных симптомов, особенно на Ш-IV стадии заболевания.

    Боль по своей интенсивности подразделяется на слабую, среднюю, сильную и очень сильную. Подобная оценка интенсивности боли на основании субъективных ощущений больного производится как до начала лечения, так и в процессе лечения боли для определения эффективности болеутоления.

    Все противоболевое лечение у онкологических больных строится на применении таких анальгетиков как ненаркотические, наркотики, вспомогательные или адьювантные препараты, использование которых и легло в основу трехступенчатого (этапного) подхода к лечению боли, разработанного и предложенного Всемирной Организацией Здравоохранения.

    На первой ступени лечения хронической боли слабой и средней интенсивности применяются ненаркотические анальгетики (неопиоиды). Основными препаратами этой группы являются аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики (анальгин, седальгин, пентальгин и др.). Аспирин, обычно назначается в дозе до 1000 мг на прием каждые три-четыре часа. Доза парацетамола, как и препаратов подобных анальгину несколько ниже - до 500-600 мг на прием с интервалом 5-6 часов. Побочные эффекты аспирина хорошо известны - вероятность желудочно-кишечного изъязвления, уменьшение свертываемости крови, аллергические реакции. К этим проявлениям наиболее предрасположены лица пожилого возраста. Парацетамол, в отличие от аспирина, более безопасен в отношении побочных эффектов (при суточной дозе менее 4 г). Однако в случаях применения больших доз этих препаратов может проявляться гепатотоксичность, что заставляет особенно осторожно подходить к их назначению у больных с нарушением функции печени.

    При лечении боли у онкологических больных успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП). К этой группе относятся бруфен, вольтарен, индометацин (метиндол), напросин. Особенно эффективны эти препараты в сочетании с основными анальгетиками (опиаты, неопиаты) при лечении боли, вызванной костными метастазами, на каждой ступени. Использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли ограничено их реальной способностью к обезболиванию. Обезболивающий эффект имеет свои пределы и не повышается бесконечно с повышением дозы препарата, при этом возрастает только опасность побочных эффектов и проявления токсичности.

    На второй ступени лечения хронической боли у онкологических больных, когда боль усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используются слабые опиаты. К препаратам этой группы относятся кодеин, дионин, а в последнее время особую популярность приобрел трамал (трамадол). Наибольшего внимания заслуживает именно этот препарат в силу удобности его применения, особенно в домашний условиях, т.к. выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах. Разовая доза 50-100 мг каждые 4-6 часов; максимальная суточная доза 400мг. Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда большой интенсивности. В последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Выпускается в виде таблеток 60,90,120мг, которые обладают действием в течение 12 часов.

    В тех случаях, когда применение ненаркотических анальгетиков, слабых опиатов не дает должного эффекта и боль продолжает усиливаться следует переходить к болеутолению с использованием препаратов третей ступени, т.е. сильных опиатов. К их числу относятся просидол, норфин (но-пен, бупренорфин), морфин, MST-Continus, дюрагезик.

    Просидол является оригинальным отечественным препаратом, выпускается в виде таблеток по 20мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0 - 1%. Препарат особенно удобен для применения в таблетированной форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы 4-6 часов. Побочные проявления в виде потливости, подавленности выражены слабо и отмечались лишь у некоторых больных.

    Норфин представлен в виде ампул по 1мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза 0,2-0,4 мг, суточная доза 1-2мг, периодичность приема - через 4-6 часов. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но в отличие от просидола обладает выраженным побочным действием (тошнота, рвота, запоры, подавленность, галлюцинации).

    В последнее время, получили широкое распространение препараты морфина под названием MST-Сontinus в виде таблеток по 10,30,60,100,200мг пролонгированного (продленного) действия (в течение 12 часов).

    Дюрагезик - оригинальная лекарственная форма для накожного использования, содержит фентанил в разной дозировке (25, 50, 75, 100мкг/час), и выпускается в виде пластыря, содержащего специальный резервуар с обезболивающим препаратом. Доза препарата зависит от размера пластыря, который наклеивается на сухую кожу в любой части тела. Длительность действия препарата - 72ч.

    Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров иногда подавленности настроения отмечаются в первые 2-3 дня приема наркотических анальгетиков и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов направленных на их устранение (противорвотные, слабительные, антидепрессанты). Психическая зависимость (наркомания) развивается у онкологических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100 000 пациентов, получающих противоболевое лечение наркотическими препаратами. Несмотря на большую редкость этого осложнения, у медицинских работников оно вызывает самое большое опасение, что приводит к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда и отказ в них больному.

    При лечении хронической боли у онкологических больных понятия "максимальная" и "рекомендуемая" доза не могут быть использованы. Должна использоваться дозировка препарата, которая обеспечивает обезболивающий эффект.

    Наряду с основными анальгетиками (опиаты и неопиаты) большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют вспомогательные (адьювантные) препараты. Эта группа включает различные по фармакологическому действию препараты, в частности, кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные. Эти лекарства в большинстве случаев используются в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у онкологических больных. Они могут применяться и тогда, когда использование наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями.

    При боли, характеризующейся как "жгучая" (нейропатическая) эффективно использование антидепрессантов - амитриптиллин в разовой дозе 25мг и суточной - до 50-75мг. Боль, описываемая как "острая, простреливающая, кинжальная, пульсирующая" хорошо купируется анальгетиками в комплексе с антиконвульсантами - финлепсин по 10 мг три-четыре раза в сутки.

    Опыт лечения хронической боли показывает, что комбинация препаратов различных ступеней возможна и эффективна (аспирин, парацетамол, анальгин - кодеин, трамал - просидол, морфин) и этим удается снизить дозу опиатов. Однако сочетание нескольких препаратов одной группы (анальгин - парацетамол, просидол - норфин - морфин) ожидаемого усиления анальгетического эффекта не дает, и применять такие сочетания не рекомендуется.

    Наконец, считаем важным познакомить с основными принципами лечения хронической боли у онкологических больных:

    -прием по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием "по требованию" в конечном итоге влечет за собой гораздо большую дозу, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня анальгезии;

    -лечение по восходящей подразумевает, что всегда следует начинать с ненаркотических анальгетиков, переходя при необходимости сначала к слабым, а затем сильным опиатам. Из числа рассмотренных нами анальгетиков можно составить следующую схему последовательности применения основных анальгетиков: аспирин, парацетамол - кодеин, DHC-Continus - трамал - просидол - норфин - морфин, MST-Continus, дюрагезик;

    -адекватная доза и режим должны строго соблюдаться, как основа эффективного анальгетического действия;

    -прием через рот должен осуществляться как можно более длительный период, принимая во внимание, что это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях;

    -побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения - адекватно лечиться.

    В. Брюзгин, доктор мед. наук

К оглавлению номера

 

    Справочная информация

  • Московская городская бесплатная справочная служба о наличии лекарств в аптеках города - 927-05-61 (многоканальный;
  • Московская телефонная справочная служба 'Медицина для Вас' - 241-41-42, 241-77-72;
  • Справочная служба о наличие лекарств в аптеках фирмы '36,6' - 797-63-66.
  • Поиск информации о наличие лекарств в аптеках в системе Интернет - www.pharm.mos.ru
  • Информацию о наличие лекарств в Московских аптеках мы можете найти в газете 'Московские аптеки' и журнале 'Мое лекарство' (тел. редакции - 170-93-20, 170-39-72.
 
главная страница    новости    наш журнал    об организации    наш адрес
 
© ММО "Вместе против рака" 2000

List Banner Exchange